آسم و دستگاه ایمنی

آسم و سیستم ایمنی

بررسی مبانی ایمنی شناسی و شیوه های درمان آسم

آذین گازر

مقدمه

آسم يك مشكل عمده بهداشتي دراغلب نقاط دنيا مي باشد كه هنوز تشخيص ومعالجه آن معضل بهداشتي است وسالانه تعداد زيادي ازمبتلايان به اين بيماري جان خود را از دست مي دهند(اسفندبد،به نقل از پدرام رازی،1386).

آسم از جمله بیماریهای ریوی است که علاوه بر درد و رنجی که برای بیماران دارد، میتواند تهدیدکننده زندگی بیماران نیز باشد(هدایتی و همکاران،1385).

یک بیماری مزمن مجاری هوایی شامل ویژگیهایی چون علائم متغیر و عودکننده،انسداد برگشت پذیر جریان هوا و اسپاسم برونش است(Masoli M, Fabian،2004).

آسم یک اختلال ژنتیکی پیچیده است که نحوه وراثت آن مشخص نیست و بر اساس برخی مطالعات ژن هایی چندگانه در بیماری زایی آن دخیل هستند(کاپلمن ،به نقل از شیرزاد و همکاران،1393).

شیوع آسم و آلرژی در جوامع غربی همچنان رو به افزایش است. از هر 3 نفر، 1 نفر از نوعی اختلال آلرژیک رنج میبرند.علائمی شبیه به آسم ابتدا 3500 سال پیش در یک دستخط مصری ثبت شده است. بقراط قادر به تشخیص ماهیت اسپاسمی آسم بود و معتقد بود که شروع آن یه علت رطوبت محیط شغلی و آب و هوا ایجاد می شود.کلمه آسم یک واژه یونانی است که با خس خس، سرفه خشک و دشواری در خوابیدن در قرن 1 میلادی عنوان شده است.آسم بیماری التهابی مزمن راههای هوایی است که موجب حساسیت بیش از حد آنها، تورم مخاطی و تولید مخاط اضافه می شود. این التهاب منجر به دوره های عود علائم آسم مانند سرفه، سفتی ریه، خس خس و تنگی نفس میشود که برای بیمار بسیار ناراحت کننده است و میتواند عملکرد و کیفیت زندگی او را تحت تأثیر قرار دهد(ایدر، 2007،به نقل از هاشمی،1393). اگرچه این اختلال ممکن است در هر سنی بروز کند اما در حدود 80 درصد افراد مبتلا تا پنجمین سالروز تولدشان دچار نخستین حمله می شوند.آسم بیماری التهابی مزمن راههای هوایی است که موجب حساسیت بیش از حد آنها، تورم مخاطی و تولید مخاط اضافه می شود. این التهاب منجر به دوره های عود علائم آسم مانند سرفه، سفتی ریه، خس خس و تنگی نفس میشود که برای بیمار بسیار ناراحت کننده است و میتواند عملکرد و کیفیت زندگی او را تحت تأثیر قرار دهد(ایدر، 2007،به نقل از هاشمی،1393).

آسم یک بیماری چند عاملی پیچیده است. یک بیماری التهابی رایج مزمن مجاری هوایی است که ویژگی های آن عبارتند از خس خس، سرفه، تنگی نفس و تنگی قفسه سینه. تخمین زده می شود که حدود 15 میلیون نفر از جمله 5 میلیون کودک در ایالات متحده آسم دارند.آسم قبل از سن 4 سالگی آغاز می شود و شایع ترین بیماری مزمن تنفسی در کودکان است.آسم هزینه های روانی- اجتماعی بسیاری برای جوامع و افراد در بردارد. بیماران اغلب گزارش می دهند که در دوره هایی از استرس حاد و هیجانات شدید علائم آسم نیز تشدید می شود( ایدر، 2007،به نقل از هاشمی،1393).

براساس آمار منتشر شده 25% کل جمعیت جهان مبتلا به بیماری آسم هستند؛ یعنی بیش از 300 میلیون نفر در جهان از بیماری آسم رنج میبرند که پیش بینی می شود تا سال 2020 این رقم به 400 میلیون نفر افزایش یابد.علاوه بر شیوع بالا این بیماری دارای عوارض متعددی است موجب مرگ و میر بسیاری از مبتلایان می گردد. سالانه 250000 نفر بر اثر آسم جان خود را از دست می دهند. علاوه بر آمار بالای مرگ و میر ناشی از بیماری، ابتلا به بیماری های مزمن مانند آسم می تواند بر ارتباطات بیماران با محیط فیزیکی نیز تأثیرگزار باشد(یکتاطلب و انصاری فرد، 1393،به نقل از هاشمی،1393).آسم سردسته بیماریهای ناتوان کننده کوتاه مدت در ایالات متحده است و هرساله باعث از دست رفتن میلیونها روز کاری می شود که در آن بیماران یا در بستر می مانند و یا اینکه قادر به انجام دادن فعالیتهای اصلی معمول خود از قبیل رفتن به سرکار یا مدرسه نیستند.

در ایران طبق آمار گزارش شده توسط کلینیک آسم و آلرژی 0/010 ایرانیان مبتلا به آسم هستند(دیلمی،1383). در بررسی سبب شناسی این بیماری مینوان به نقش عوامل ژنتیکی،آلرژی ها،عوامل عفونی ،غدد و عوامل روان شناختی اشاره کرد(بررسی نقش عوامل استرس زای زندگی).تحقیقات فرنچ و الکساندرا و قبل از اینها توسط دانبار و ویل کوور در مورد پاتوفیزیولوژی نقش مهمی را به عهده دارد،از جمله عوامل روانی مؤثر تحریکات احساسی شدید و ناگهانی،تحریکات جنسی،اضطراب،حسادت و خشم را نام برده اند( کاپلان و دیگران، به نقل از وفایی و پوررحیمی،1383 ) .به هرحال استرس را میتوان بعنوان یک فاکتور خطر در بروز این بیماری مد نظر داشت.هولمز و راهه دریافتند که تجمع بیش از 200 واحد استرس در یک سال موجب بالا رفتن عیار بروز اختلال روان تنی که آسم نیز جزو آنهاست می شود( اتکینسون و دیگران،به نقل از وفایی و پوررحیمی،1383).

اکثر مطالعات انجام شده نشان داده اند که استرس نقش بسیار مهم در افزایش حملات آسم در بیماران مبتلا به آسم را داشته است.در سال 1978 هولمز و راهه نشان دادند که پس از یک تجربه استرس آمیز بیماریهای بیشتری مشاهده می گردند تا در شرایط دیگر هرچند که این رابطه ضعیف بوده است(اتکینسون و دیگران،به نقل از وفایی و پوررحیمی،1383  ).

بررسی ها نشان میدهد که عوامل درونی در ایجاد علائم بالینی آسم به چند طریق تأثیر می گذارند.تغییر راه هوایی،استعداد انقباض راه هوایی،ایجاد تنگی نفس و توأم شدن بیماری هراس و افسردگی از آن جمله اند(   سادوک و دیگران، به نقل از وفایی و پوررحیمی،1383).

.

´    Silvestii و همکاران گزارش کردند که در بیماران مبتلا به آسم آتوپیک تعداد ائوزینوفیل بیشتری در خون محیطی وجود دارد.مطالعه salkie و همکاران نشان داد که سطحIgEتوتال سرم بطور قابل ملاحظه ای در آسم شدید،افزایش دارد(هاشم زاده و همکاران،1383).

مطالعات انجام شده نشان دهنده همراهی سیستم اصلی سازگاری بافتی(MHC) با پاره ای از بیماری ها به ویژه بیماریهای خود ایمنی و همچنین بیماریهای آلرژیک نظیر آسم می باشد.در حالیکه در پاره ای از مطالعات انجام شده رابطه ای بین آسم آلرژیک و آنتی ژن های لکوسیتی انسان(HlA) گزارش نگردیده است.

در بررسیهای دیگر رابطه این بیماری با آنتی ژن هایMHC کلاس 1 و در پژوهشهای دیگر رابطه آن با مولکولهای کلاس2 بیان گردیده است(علیجانی و همکاران،1381).

پاتوژنز آسم

پانوژنز آسم بدرستی شناخته نشده است،ولی از واسطه های شیمیایی اصلی آسم میتوان از ماست سل ها،بازوفیل ها و پلاکتها که منابع مهم ترشح هیستامیت،لوکوترین ها و پروستاگلاندین ها هستند را نام برد.در حالیکه انواع سلولهای التهابی نقش مهمی در آسم بازی می کنند.ائوزینوفیل ها بطور کلاسیک بعنوان بخشی از رایج ترین الگوی بافت شناسی شناخته شده اند.نقش دقیق ائوزینوفیل ها و اهمیت آنها مورد بحث باقی مانده است.ماست سل ها و بازوفیل ها هنگامیکه توسط آلرژن ناشی از انتشار IgE از پلاسما سل ها تحریک می شوند.میانجی هایی مانندTNF-a و  GNCFو IFN-a و اینترلوکین 1،2،3و 4 را آزاد می کنند که منجر به انقباض برونش ها و بکارگیری سایر سلولهای التهابی مانند نوتروفیل ها،لنفوسیت هایT،ماکروفاژها و آزادسازی میانجی های التهابی می شوند.یکی از واسطه های التهابی مهم اینترلوکین4 می eotaxin و سایر سیتوکین های التهابی از فیبروبلاست را افزایش میدهد که ممکن است به التهاب ریه و تغییر شکل راههای هوایی در آسم مزمن کمک کند.از طریق تعاملVCAM-1،IL-4قادر به هدایت مهاجرت لنفوسیت های T،مونوسیت ها،بازوفیل ها و ائوزینوفیل به جایگاههای التهابی می شود.علاوه بر این،IL-4پوپتوز ائوزینوفیل ها را مهار میکند و التهاب ائوزینوفیلیک را از طریق افزایش بیان eotaxinگسترش میدهد.بنابراین،اینترلوکین 4 سایتوکینی مشتق شده از لنفوسیتهایT و ماست سل هاست که باعث شروع سنتزIgE می شود.علاوه بر این،IL-4 مهارکننده عمکلرد بیگانه خواری سلولهای تک هسته ای در محیط برون تنی می باشد.اثر مهاریIL-4 در تولید سایتوکین ها پیش التهابی توسط ماکروفاژهای آلوئولار(AMS) در افراد سالم نیز گزارش شده است. فعالیت بیولوژیکی ضروری IL-4 در توسعه التهاب آلرژیک توانایی تمایز ساده و بی تکلفT کمکی نوع صفر(TH0) به (TH2) می باشد.IL-4 نقش مهمی در پاسخ ایمنی آلرژیک با توجه به توانایی خود برای جلوگیری از آپوتتوز لنفوسیتهای T  دارد.فعالسازی این سلولها موجب تکثیر سریع و ترشح سایتوکین ها می شود.در غیاب سیگنال مناسب،لنفوسیت های T کمکی فعال به سرعت آپوپتوز و هضم می شوند.IL-4، در لاواژبرونکوآلوئولار و سرم افراد آلرژیک افزایش یافته و تولید IL-4سلولهای تک هسته ای خون محیطی افراد مبتلا به آسم آتوپیک در پاسخ به مایت ها و گرد و غبار افزایش می یابد.تجویز نوولایز شده IL-4 به بیماران مبتلا به آسم خفیف منجر به افزایش قابل توجهی در پاسخ راه هواییهمراه با افزایش تعداد ائوزینوفیل خلط شده است.IL-4 میتواند باعث التهاب راه هوایی از طریق القتء بیان مولکول چسبندگی سلول عروقی-1(VCAM-1) در سلولهای اندوتلیال شود.نشان داده شده است که در بیماران مبتلا به آسم بیان IL-4 در هردو خون محیطی و مایعBAL افزایش می یابد.بیان ژن IL-4 میتواند با تنوع ژنتیکی در پروموتورIL-4   تغییر کرده و ایجاد فنوتیپ های مختلف کند.IL-4 باعث تحریک تکثیر سلولهای B،تعویض ایزوتیپ از IgMبه تولیدIgE در لنفوسیتهای B  و تمایز فنوتیپTH2 بر روی سلولهای شده و در نتیجه نقش مهمی در القا و نگهداری آلرژی بازی میکند.تحریک IL-4 میتواند واکنش های ماست سل ها با واسطه سیگنالینگIgE را تحت تأثیر قرار می دهد(صبا و همکاران،1392).

نشانه شناسی آسم

مشخصه های بالینی آسم افزایش حساسیت برونشی(BHI) و افزایش سطح IgE است(Burrows،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387).

که هردو این عوامل را با ژنتیک فرد مرتبط دانسته اند(Postma،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387). سایتوکین ها گلیکوپروتئین های کوچکی هستند که از سلول های مختلف و در پاسخ به محرکهای مختلف تولید شده و پاسخ سلولهای ایمنی را واسطه گری و تنظیم می کنند واین مولکولها با اتصال به گیرنده های اختصاصی خود بر سطح سلولها،عملکرد خود را انجام می دهند.پلی مرفیسم های ژنتیکی میتوانند در قسمت پروموتور و یا ناحیه رمز کننده ژن سیتوکین ها وجود داشته باشد و در نتیجه باعث تغییر در بیان ژن و یا تغییر در عملکرد سیتوکین بواسطه تغییر ساختار شوند.نقشهای گوناگون سیتوکین ها و انواع پلی مرفیسم های مربوطه در ناهنجاریهای مختلف نشان داده شده است(Martin Howell،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387).نشانه های آسم که اغلب توسط بیماران توصیف می شود شمال سرفه، خس خس، تنگی نفس، تنگی قفسه سینه و گاهی اوقات نیز درد قفسه سینه می باشد. برخی از بیماران ممکن است بطور انحصاری با سرفه خشک مداوم به عنوان شکایت اصلی مراجعه کنند. طبیعت اپیزودیک علائم نشان می دهد که برخی از بیماران ممکن است هفته ها یا ماهها بدون هیچگونه علائم باشند و برخی دیگر نیز با علائم ناتوان کننده در روز، بیداری های شبانه به علت تشدید علائم درگیر باشند. بهرحال این علائم در بیماران مبتلا به آسم درمان نشده و یا کنترل نشده غیر معمول نیست. در حال حاضر نیز بطور گسترده این طبقه بندی براساس فراوانی علائم در طول شب و روز در آسم پذیرفته شده است: خفیف- متناوب؛ خفیف- پایدار؛ متوسط- مداوم؛ و شدید- مداوم.

بطور کلی زمانیکه یک سلولT(CD4+) یا T helper با یک ذره آنتی ژنیک برخورد میکند،میتواند به دو زیرگروه متفاوت از لحاظ عملکردیTH1 و TH2 تمایز یابد که سیتوکین های خاص خود را تولید میکنند.این دو زیرگروه T کمکی میتوانند بر یکدیگر اثر تنظیمی داشته باشد(Sparno،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387)..با مطالعات مختلفی که بر روی سلولهای(CD4+)،TH1 و (CD4+)TH2 در موش و در انسان انجام گرفته است.بطور مشخص نشان داده شده است که فعال شدن لنفوسیت های TH2 و تولید سیتوکین هایی از جمله اینترلوکین(IL-13)13،اینترلوکین4 (IL-4) و اینترلوکین5(IL-5) مسئول آبشار فعالسازی ائوزینوفیل ها و تولیدIgE بوده و برای التهاب آلرژیک ضروری اند(Kay AB،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387)..بنابراین تغییر نسبت TH1/TH2 به سمت TH2 در بیماریزایی آسم دخیل است.از طرف دیگر مطالعات نشان داده اند که پلی مرفیسم ژن سیتوکین هادر تنظیم نسبت TH1/TH2 تعیین کننده است(IMboden،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387).بنابراین احتمال این مسئله وجود دارد که پلی مرفیسم ژن سیت.کین های درگیر در نسبت TH1/TH2 که قادر به تأثیر بر میزان بیان ژن و تولید پروتئین باشند،میتوانند در بیماریزایی آسم دخالت داشته باشند.مطالعات نشان داده اند که IL-4 که سیتوکین مشخصه TH2 است،پلی مرفیسم در ناحیه پروموتور ژن بصورتC-589T با میزان تولیدIL-4 در ارتباط بوده و بر میزان سطح سرمی IgE و BHI مؤثر است(Kabesch،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387).

سیتوکین های TH1،(IFN-Y)اینترفرون گاما باعث مهار ساختIL-4  و IgEو همچنین مهارVhI در افراد آسمی می شود.پلی مرفیسمA+874T در ناحیه اینترون-1 ژن IFN-Y با میزان ساخت و ترشح IFN-Y در ارتباط است(Zambon،به نقل از دانشمندی و همکاران،1387).

عوامل ايمني

آزمایش در مورد واکنش های حساسیت زا معمولا بصورت تزریق مقدار کمی از ماده حساسیت زا در زیر پوست و بررسی دقیق پوست است که آیا در آن ناحیه دچار التهاب می شود یا نه؟محققان نقش مهم دستگاه ایمنی را در ایجاد واکنش های حساسیتی،با مطالعه مغز استخوان پیوند زده شده،یعنی بافتی که گلبولهای سفید خون را تولید میکند،نشان داده اند.تحقیقات بر روی دوقلوها و دیگر تحقیقات ژنتیک نشان داده که ارث در تعیین اینکه آیا افراد دچار آسم می شوند،نقشی آشکار دارد.تحقیقات همچنین شواهدی دال بر وجود ارتباط تنگاتنگ بین عوامل ژنتیکی،شدت بیماری و برخی عوامل آغازگر ویژه یافته اند.عامل دیگری که به نظر می رسد مهم باشد،سابقه فردی عفونت تنفسی است.افرادی که در دوره شیرخواری یا اوان کودکی به عفونتهای تنفسی شدید مبتلا شده بودند،در مقایسه با افرادی که این سابقه را نداشته اند،بیشتر احتمال دارد به آسم مبتلا شوند.دلیل آن ممکن است این باشد که عفونت باعث آسیب دیدن دستگاه تنفسی می شود و از این طریق آن را نسبت به بعضی از عوامل آغازگر،بسیار حساس می سازد(هاشمی،1393).

در چهارمین ویرایش تجدیدنظر شده راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی،آسم بعنوان یکی از بیماریهای روان تنی که از عوامل روان شناختی تأثیر می پذیرد،طبقه بندی شده است.شواهد پژوهشی متعدد حاکی از آن است که عوامل روانی-اجتماعی نقش بسیار مهمی در بیماری آسم بازی میکند.عوامل روان شناختی در بسیاری از موارد بعنوان عوامل زمینه ساز این بیماری در نظر گرفته می شود.توجه به شیوع همزمان اختلالات روانی در مبتلایان به آسم بسیار حائز اهمیت است.پژوهشها حاکی از ان است که افراد مبتلا به آسم در برابر افرادی که این بیماری را ندارند،مشکلات روان شناختی را تجربه می کنند.شیوع گسترده اختلالات روان شناختی مخصوصا اضطراب و افسردگی در بین بیماران مبتلا به آسم در پژوهش های متعددی گزارش شده است.نتایج یک پژوهش که به منظور بررسی نیمرخ روانی بیماران مبتلا به آسم از طریق اجرای آزمونMMPIصورت گرفت،نشان داد که 42 درصد افراد مبتلا به آسم حداقل در یکی از زیر مقیاس های این آزمون دارای اختلال واضح روانشناختی هستند.کلولی و همکاران نیز در پژوهشی بر روی مبتلایان به آسم نشان دادند که 46 درصد از بیماران شرکت کننده در پژوهش به اختلالات روانپزشکی مبتلا هستند که 68 درصد از ابین افراد،نشانه های اضطراب و 65 درصد نیز نشانه های افسردگی را گزارش کرده اند.اضطراب و افسردگی خواه زمینه ساز و خواه مقدم بر شروع آسم باشد و خواه در طول ابتلا به آسم بوجود آید،کیفیت زندگی و بهزیستی  هیجانی این بیماران را به میزان زیادی تحت تأثیر قرار میدهد.پژوهشها حاکی از آن است که آندسته از افراد مبتلا به آسم که نشانه های بیشتری از اضطراب و افسردگی را گزارش کرده اند،نیاز بیشتری به درمانهای پزشکی،بستری شدن های مکرر و موقعیتهای اورژانسی پیدا می کنند.این افراد در انجام فعالیتهای روزمره ناتوان تر هستند و مشکلات رفتاری بیشتری را نشان میدهند.اضطراب و افسردگی،علائم جسمانی بیماری آسم را نیز شدت می بخشد.برای مثال،اضطراب باعث افزایش التهاب  در راههای تنفسی می شود.بطور کلی،اختلالات خلقی از طریق تغییر و انقباض راههای هوایی و ایجاد تنگی نفس سبب شدت یافتن علائم بیماری می شود.همچنین نشانه های اختلالات روان شناختی مخصوصا اضطراب و افسردگی به عنوان موانعی در جهت تشخیص و کنترل این بیماری در نظر گرفته می شوند(رضایی و همکاران،1391).

پیشینه پژوهشی

2. استرس مادر در دوران بارداری، حساسیت آلرژی نوزادان را افزایش می دهد: نقش گلوکوکورتیکوئیدها(Lim,R- Feduloy,AV,Kobzik,L,2014):

این مطالعه در پی آن بود که آیا استرس مادر می تواند استعداد ابتلا به بیماریهای آلرژیک همچون آسم را در نوزادان حمایت کند. نتیجه آنکه گلوکوکورتیکوئیدهای راه انداز استرس در دوران بارداری می تواند حساسیت به آلرژی را در نوزادان افزایش دهد؛ زیرا التهاب شامل پاسخ هورمون استرس است. همچنین نتایج نشان میدهد یک مسیر معمول می باشد که مواجهه با آسیب ها در طول دوران حاملگی ممکن است حساسیت به آسم را در فرزندان افزایش دهد.

3. ارتباط بین بیماریهای آلرژی در دوران کودکی، همبودی روانشناختی و آسیب های مستلزم توجه پزشکی( Garg,N,Silverberg,JL,2014): تأیید شد

4. اضطراب و افسردگی و عزت نفس در کودکان با آسم کنترل شده: مطالعه مورد- شاهدی( Letitre,SL,2014):

این مطالعه فرض میکند که کنترل ضعیف نشانه های آسم به بروز عوارض روانی مربوط می شود. با هدف مقایسه شیوع اضطراب، افسردگی و سطح پایین عزت نفس در کودکان مبتلا به آسم به خوبی کنترل شده با همسالان سالم است و تأیید شد.

5. اعتبار و روایی مقیاس فارسی استرس ادراک شده( PSS-10) در بزرگسالان مبتلا به آسم

( Moroufizade,S,Zareiyan,A,Sigari,N,2014):

نسخه فارسی (PSS-10) یک ابزار معتبر و قابل اعتماد برای اندازه گیری استرس ادراک شده در افراد بالغ مبتلا به آسم است.

7. اعمال نفوذ مادران بر محدودیت فعالیت فیزیکی کودکان و نوجوانان مبتلا به آسم: یک مطالعه مقطعی( Danta.FM.2014):

فعالیتهای بدنی برای کودکان و نوجوانان به ویژه افراد مبتلا به آسم مهم است. تعداد بسیاری از مادران معتقدند آنها کودکان مبتلا به آسم خود را از درگیر شدن در فعالیتهای فیزیکی محدود می کردند. این واقعیت باید توسط متخصصان سلامت به رسمیت شناخته شده و مورد بحث قرار بگیرد با پدر و مادر و سرپرستان کودک با هدف از بین بردن این باور منفی و نگرش متعصبانه که کودکان را از فعالیتهای بدنی و ورزش دلسرد میکنند.

8. تحلیل رابطه ژن گیرنده گلوکوکورتیکوئید( NR3C1) هاپلوتیپ ER 22/23EK,N363S,Bcll با اختلالات خلقی و اضطرابی در بیماران مبتلا به آسم(Panek.M.Pietra.ST.Zemraj.J.Kuna.P.2014):

التهاب مزمن در برونش در طولانی مدت در افراد مبتلا به آسم اختلالات خلقی را بدتر جلوه می دهد که مرتبط است با سطوح بالایی از سایتوکاین های پیش التهابی چندگانه. ژن گیرنده گلوکوکورتیکوئید (GR) ( NR3C1) نقش کلیدی در کتترل التهاب دارد. اختلال در ساختار و عملکرد GR تنظیم گلوکوکورتیکوئید و آزاد شدن هورمون کورتیکوتروپین را تغییر می دهد که به نوبه خود فعال میکند گیرنده های غیر اختصاصی متعدد در مغز را جهت تغییر متابولیسم مغز. هدف از این پژوهش بررسی نقش NR3C1 در اختلالات خلقی و اضطرابی بود. نتیجه آنکه تفاوت معناداری بین سطح افسردگی و تنگی نفس بین بیماران و افراد سالم مشاهده شد. NR3C1  تشدید قابل توجهی در اضطراب بیماران مبتلا به آسم داشت. بنابراین ژن NR3C1 تغییر سطح اضطراب را به طور معناداری در افراد مبتلا به آسم پیش بینی می کند.

9. مشارکت گلوکوکورتیکوئیدها در تشدید استرس روانشناختی تجربه شده در آسم آلرژیک(Okugama.K,2014):

استرس روانشناختی با تشدید علائم آسم همراه است. گلوکوکورتیکوئیدها (GC) که هورمونهای آزاد شده در معرض استرس قرار گرفته هستند این پتانسیل را دارند که پاسخ ایمنی را تغییر دهند به سمت پاسخ TH2 و تولید سطوح پایین تر IL-12 و همچنین کاهش نظارت T سل ها. نتایج حاصل از مطالعه نشان می دهد که آزاد شدن GC با قرار گرفتن در معرض استرس افزایش می یابد. در این مطالعه نقش پاتوفیزیولوژیک برای محور نرواندوکرین در ارتباط با استرس روانشناختی در تشدید آسم مطرح شد.

10. همبودی اختلالات روانپزشکی در نوجوانان مبتلا به آسم آسیایی و سهم روان رنجورخویی و استرس ادراک شده( Lu.Y-Ho.R.2014):

تشخیص آسم و کنترل ضعیف آن در نوجوانان مرتبط است با همبودی بالای روانپزشکی که به احتمال زیاد در ارتباط است با افزایش روانرنجورخویی و استرس ادراک شده.

11. استرس روانشناختی و آسم: دشمن جدیدی در داخل بدن(Harissois,Uliagoftis,2014):

در بسیاری از مطالعات تلاش شده است که شرح داده شود اثرات پیش التهابی گلوکوکورتیکوئیدها را در سیستم های دیگر. غلظت گلوکوکورتیکوئیدها یک فاکتور مهم است در تعیین اینکه آیا گلوکوکورتیکوئیدها بر روی ماکروفاژها اثرات سرکوب کننده یا بالعکس دارند یا خیر.

12. عوارش مضر دوران بارداری و افزایش ریسک برای بیماریهای آتوپیک در بچه ها را افزایش می دهد حتی در غیاب استعداد آتوپیک مادر( Hartwig.IR.2014):

شواهد نشان می دهد ارتباط بین استرس مادر پیش از تولد و پیشرفت آسم یا دیگر بیماریهای آتوپیک در فرزندان رابطه وجود دارد. با این حال این بینش بر اثر چندگانه با دوام ( ثابت) استرسورهای مشترک دوران بارداری  و اثر بر نوزاد در این دوران ضعیف است. نتیجه آنکه وقایع نامطلوب زندگی مادر در دوره بارداری منجر به افزایش خطر بیماریهای آتوپیک، آسم و اگزما می شود بخصوص حتی در غیاب آسم مادر.

13. علائم آلرژیک کودکی و بهزیستی و رفاه مادر: نقش اضطراب و افسردگی مادر

( Teyhan.A,Galobardes,B,Hederson.J,2014):

آیا سلامت روان و بهزیستی و رفاه مادران رابطه ای با علائم اگزما یا آسم در کودکان دارد.؟ نتایج نشان داد اضطراب و افسردگی مادر رابطه بسیار نزدیکی با راش کودکی و خس خس و بهزیستی روانی کودک دارد(به نقل از هاشمی،1393).

علائم تنفسی آلرژیک در فعالیتهای اجتماعی و تحصیلیف تأثیر بسیاری بر حالتهای خلقی بیمار دارد. در این مطالعه روابط بین بیماریهای تنفسی الرژی و خلق و خوی افسرده/ مضطرب را در نمونه بزرگی از دانش اموزان مدارس متوسطه ایتالیا مورد بررسی قرار داده اند. نتیجه: رینیت نقش موثری در حالت افسردگی دارد. علاوه بر آن اضطراب، وضعیت اجتماعی- اقتصادی پایین به القاء خلق افسرده نیز کمک میکند.

18. شیوع اضطراب و افسردگی در بیماران چینی مبتلا به آسم( Liu,WU,2014):

کنترل آسم تا حد زیادی توسط فاکتورهای روانشناختی در بیماران چینی موثر است.

19. دیسترس روانشناختی در آسم و آلرژی(Lind,N.Nordin,M,Palmguist,E,Nordin,S,2014):

استرس، خستگی، اضطراب در آسم آلرژیک و آتوپیک درکاتیت بالاتر از آسم غیر آلرژیک گزارش شد. اضطراب و افسردگی افزایش نشان داد و نتایج حاکی است که کاهش استرس و درمان مداخله مثمر ثمری در آتوپی است.

20. استرس روانی- اجتماعی مربوط به کار به عنوان یک ریسک فاکتور برای آسم، آلرژی و عفونت های تنفسی در نیروی کار سوئدی(Runeson-Broberg,R,Norback.D.2014):

تأیید شد.

21. بررسی شیوع و راه انداز رینیت آلرژیک در امارات متحده عربی( Mahboub.B,2014):

نتیجه: حداقل 7% از جامعه مورد مطالعه ریینیت الرژیک داشته است. بیشتر این بیماران ( 71%) راه اندازهای زیست محیطی و درمان نشده باقی مانده اند. آگاهی از رینیت آلرژیک و اقدام لازم برای کنترل الرژن ها و گرد و غبار نیاز است. اثر جلوگیری( پیشگیری) از رینیت آلرژیک در دیگر اتوپیک ها در این منطقه می بایست در مطالعات آینده بررسی شود.

22. ارتباط رینیت آلرژیک با جنسیت و آسم0 Khan.M.2013):

رینیت آلرژیک و آسم هردو بیماریهای مزمن التهابی راههای تنفسی هستند که در پاتوفیزیولوژی مشترکند. پاسخ های سلولی مشابه اما دارای نشانه های متفاوت به دلیل تفاوت در ساختار فیزیکی. مطالعات نشان داده اند که رینیت آلرژیک تأثیر عمده ای بر آسم دارد و درمان رینیت آلرژیک نیز ممکن است بر کنترل اسم اثر بگذارد. هدف این مطالعه تعیین ارتباط بین رینیت آلرژیک با جنسیت و آسم بود. نتیجه آنکه رینیت آلرژیک به طور معناداری با جنسیت و آسم مرتبط است.

26. ارتباط خانوادگی بین اختلالات آلرژیک و افسردگی در بزرگسالان دوقلوی فنلاندی( Wambold,MZ,2000):

مطالعات بالینی، ارتباط بین اختلالات آلرژیک و افسردگی، اختلال هراس و اختلال نقص توجه/بیش فعالی و اضطراب اجتماعی را برای زیر مجموعه قابل توجهی از بیماران آلرژیک نشان داده اند. این مطالعه نشان داد که خطر ژنتیکی برای نشانه های آتوپیک و افسردگی وجود دارد.

27. در مطالعه ایرانی ارتباط بین استرس دوران بارداری و سطح سرمی IgE خون بند ناف نوزاد که توسط کریمی و همکاران ، 1391، انجام شد؛ یافته هاي اين مطالعه نشان مي دهد كه ميانگين نمره اضطراب بارداري درمادراني كه IgE نوزادشان بالاتر از35% IU/Ml است بیشتر از مادرانی می باشد که IgEبند ناف نوزادشان کمتر از 35% IU/ML است وبين نمره اضطراب بارداري و سطح IgEرابطه معناداری وجود دارد. ازطرفي بين متغيرهاي جنسيت و وزن نوزاد درهنگام تولد و نيز سن حاملگي با بند ناف ارتباط معنی داري وجود ندارد. نتيجه گيري:

 به نظر مي رسد اضطراب و ترس در دوران بارداري يكي از علل افزايش IgEبند ناف در نوزادان باشد.

28. در مطالعه ای دیگر که توسط یکتا طلب و انصارفرد( 1393)، با عنوان تعیین ارتباط بین سلامت روانی و کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آسم انجام شد؛ نتیجه گیری: باتوجه به یافته های پژوهش چنین نتیجه گیری می شود حیطه های کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم شامل علایم و نشانه ها، فعالیت جسمانی، عملکرد خلقی، عملکرد اجتماعی، درک ازسلامتی بیماران مبتلا به آسم با همه حیطه های سلامت روان آنها رابطه دارد؛ لذا ارائه مراقبتهای خاص درحیطه روانشناختی می تواند برای این بیماران مفید و موجبات ارتقاء کیفیت زندگی آنان را فراهم سازد(به نقل از هاشمی،1393).

بحث و نتیجه گیری

تأثیر التهابات آلرژیک بر اعصاب

بسیاری از تظاهرات بالینی بیماریهای آلرژیک مانند خارش، عطسه، سرفه، اسپاسم برونش یا تنگی نفس و آبریزش بینی در نتیجه فعالیت عصبی التهابات آلرژیک است. میانجی های درگیر در واکنش های آلرژیک مانند هیستامین، کلوترین ها، نروتروفین ها، کموکاین ها و سایتوکاین ها که همگی بطور بالقوه می توانند گیرنده های اعصاب حسی و خودکار را تحریک کنند.

استرس ممکن است سبب افزایش مداوم در فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک شود که شامل افزایش فشار خون، ضربان قلب و تزشح کاته کولامین و همچنین تراکم یا تجمع پلاکتی می باشد و تا حدودی ارتباط شناخته شده بین استرس، تغییرات سیستم ایمنی بدن و بیماریهای قلبی عروقی را توضیح می دهد. اختلالات سیستم ایمنی ناشی از عوامل استرس زای متفاوت و متعدد قبلا به عنوان سرکوب کننده سیستم ایمنی شناخته می شدند.

شواهدی مبنی بر نقش استرس در تشدید بیماری های آلرژیک

A. ارتباط بین استرس و بیماریهای آلرژیک

سایکونوروایمونولوژی به عنوان یک رشته علمی بر این باور متمرکز است که استرس افراد را بیمار می کند. استرس به عنوان یک عامل موثر  شناخته شده است که 75% مراجعه به پزشکان در ایالات متحده به دلیل آن است. تعدادی از محققان اثبات کرده اند که ارتباط نزدیکی بین  میزان بالایی از بیماریهای آلرژیک و شرایط مرتبط با استرس از جمله اختلالات افسردگی و اضطرابی وجود دارد. محققان روانشناس و نیز ایمونولوژیست ها معتقدند که افراد مستعد اختلالات عاطفی بیشتر احتمال دارد که به بیماریهای آلرژیک مبتلا شوند. اگر این اطلاعات دقیق باشئ می تواند شامل اثر بالینی معناداری گردد:

شواهدی وجود دارد بر این باور که افسردگی افراد را از طریق غدد درون ریز و اختلال در تنظیم سیستم ایمنی مستعد ابتلا به بیماریهای آلرژیک می کند. افسردگی و استرس ایمنی هومورال را افزایش می دهند(ایدر،2007،به نقل از هاشمی،1393).

مداخلات بالقوه در استرس مرتبط با بیماریهای آلرژیک

اگرچه بسیاری از افراد فکر می کنند که بیماریهای آلرژیک به راحتی قابل مراقبت و کنترل است، این مسأله واضح است که با شیوع بالا در جامعه ما ضربه اقتصادی این بیماریها نگران کننده است.تخمین زده می شود که بیش از 6 میلیارد دلار برای مراقبت از رینیت آلرژیک در سال 2000 صرف شد. 2 میلیون روز کاری و 3 میلیون روز تحصیلی از دست رفت و 28 میلیون روز، کاهش بهره وری در دانشجویان و کارگران از عوارض این بیماریها بوده است.به علاوه، رینیت آلرژیک میتواند منجر به بروز آسم در بیش از 50% موارد در کودکان و نوجوانان بالای 5 تا 10 سال شود.(به نقل از هاشمی،1393).

هزینه های مستقیم و غیر مستقیم آسم در ایالات متحده در حدود 11 میلیون دلار در سال تخمین زده می شود. در نهایت فعالیت مکانیزم های التهابی در بیماریهای آلرژیک/ آسم مشابه سایر بیماریها با منشأ سیستم ایمنی مانند بیماری کرونری قلب، دیابت و HIV پیشرفته و سرطان های خاص می باشند.

استراتژی های مداخله ای شامل شناسایی افراد در معرض خطر بیماریهای آلرژیک و همچنین بیماریهای مرتبط با استرس و جستجوی اشتراکات در مکانیسم هایی برای توسعه درمان های خاص مثلا تاریخچه خانوادگی، الگوی ژنتیکی خاص و ... و تعیین شیوع AR، آسم و AD می باشد. اگر افراد شناسایی شده  قبل از بیماریهای آلرژیک حضور بالینی داشتند، مداخلات با هدف پیشگیری از تغییرات سیستم ایمنی مرتبط با آلرژی بوده و اگر بیماری آلرژیک در حال حاضر وجود داشت مداخلات، درمانی و با هدف به حداقل رساندن عدم تعادل ایمنی که از مشخصه های تغییرات ایمنی ناشی از استرس مزمن است خواهد بود. اما مهم ترین مداخلات بارز، اجتناب از استرس و یا کاهش آن، روابط بین فردی، موقعیت های شغلی، وضعیتهای اجتماعی- اقتصادی خواهد بود که همگی منابع موقعیتهای استرس زای مزمن برای بسیاری از افراد شناخته شده اند.

مدیریت استرس با هدف بهبود توانایی مقابله با استرس انجام میگیرد و احتمالا به عنوان پایه ای برای استراتژی های مداخله ای مفید است.روش مدیریت استرس را می توان به مداخلات روانشناختی، فیزیولوژیکی یا دارویی و یا ترکیبی از سه روش فوق اجرا کرد.

A. مداخلات روانشناختی

تصویرسازی ذهنی، ریلکسیشن و ...

B. مداخلات فیزیولوژیکی

مداخلات فیزیولوژیکی برای مدیریت آلرژی /آسم تا حد زیادی در چارچوب طب مکمل و جایگزین مطالعه شده است. روش هایی مثل ماساژ درمانی پشت؛ اثرات مثبت قابل مقایسه و مشابهی با آموزش ریلکسیشن در آسم و بیماریهای آلرژیک دارد.

مطالعات نشان می دهد که طب سوزنی، فن ماساژ و جابه جا کردن ستون فقرات و حرکت شناسی همگی به عنوان مدیریت های ارزشمند و پیشرفته در درمان بیماریهای آلرژیک و آسم هستند. اثر دارونماها نیز قوی بوده و تأثیرات سایکوفیزیولوژیک نیز به خوبی شناخته شده است. ورزش نیز اثر حفاظتی در سیستم ایمنی دارد.

C. مداخلات دارویی

داروهای ضد افسردگی( سه حلقه ای و SSRI) بویژه برای افرادی که اختلال افسردگی نیز گزارش کرده اند.

بیماران آلرژیک و آسم اغلب اضطراب بالا را گزارش می دهند. دار.های ضد اضطراب ( بخصوص بنزودیازپین ها) اثرات مثبت دارند. از سوی دیگر مطالعات نشان داده است که کاهش ویتامین E  و ویتامین C  در عدم تعادل ایمنی نقش دارد.

علاوه بر این ویتامین C  تأثیر مستقیمی بر کورتیزول، پلاسما و فشار خون دارد، درست همانند خواص ضد اضطرابی(ایدر،2007،به نقل از هاشمی،1393).